Riskli gebelikler

Yüksek riskli gebelikler anne ya da fetüs üzerine olumsuz etki oluşturabilecek bir hastalık ya da çevresel faktörlere bağlı gelişen klinik bir durum olarak tanımlanıyor. Ancak günümüzde uygulanan yöntemlerle, bebek henüz yaşama fonksiyonları kazanmadan bu risklerin belirlenmesi ve tedavilerin yapılması amaçlanıyor. Yüksek riskli gebelikler, anneye, bebeğe ya da her ikisinin de bir arada olduğu gebeliğe ait bazı problemlerden kaynaklanabiliyor. Hangi nedenle olursa olsun, yüksek riskli gebelik grubuna giren hastaların daha yakından takip edilmeleri gerekiyor. Bebeğe ait risk faktörleri Yüksek riskli gebeliklerde, bebeğe ait olan en önemli risk faktörleri, bebeklerde genetik bir bozukluğun yani kromozomal bazı problemlerin olması. Halk arasında en çok bilinen Down sendromu bunlardan sadece birisi. Down sendromlu çocuklar 50-60lı yaşlara kadar yaşayabilseler de, bu yaşlara kadar anne ve babaya bağımlı bir yaşantı sürüyorlar. Down sendromunun erken dönemde tanınması, ailenin isteğine göre hareket edilmesine olanak sağlıyor. En çok karşılaşılanı Dowm sendromu olsa da daha bir çok kromozomal anomali olduğunu belirten Acıbadem Bursa Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doç. Dr. H. Alper Tanrıverdi, “Bazı doğumsal sakatlıklar ya da anomalilerde bebeğin yakın takibini, özel bazı önlemlerin alınmasını ya da doğumdan hemen sonra ameliyat edilmesini gerektirebilen yüksek riskli gebelik durumları olabiliyor. Doğumsal sakatlıklar, düşünülenin aksine sık karşılaşılan bozukluklar. İrili ufaklı sakatlıların hepsini göz önünde bulunduracak olursak, 100 gebelikten 2 ya da 3ünde bu tür bir sakatlık oluyor. Ufak sakatlıklara kulak memesinin olmaması, bir meme başının biraz daha aşağıda yer alması gibi örnekler verebiliriz. Büyük sakatlıklar ise örneğin böbreğin olmaması, doğumsal kalp bozukluklarının olması gibi vücuttaki tüm sistemlerle ilgili ve çocuğu ciddi derecede sakat bırakacak, hatta yaşamasını engelleyecek kadar ciddi bozukluklar oluyor” diyor. Anneye ait risk faktörleri Anneye ait risklerin büyük bir kısmının, çok iyi bir öykü alarak, iyi iletişim kurarak ve muayene ederek belirlenebildiğini söyleyen Acıbadem Bakırköy Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doç. Dr. Özlem Pata, annenin yaşının 18den küçük 35den büyük olmasının risk açısından önemli olduğunu belirtiyor. Doç. Dr. Pata, “Annenin daha önce 2 veya 3ten fazla gebelik kaybı varsa, adetlerinde düzensizlik varsa, daha önceki gebeliklerinde preeklampsi öyküsü, gebelikte hipertansiyon öyküsü varsa, ani bebek ölümü olduysa, daha önceki gebeliklerinde gizli şeker ortaya çıktıysa, anomalili çocuk ya da preterm doğum dediğimiz 37. gebelik haftası tamamlanmadan bir doğum gerçekleştirmişse o anne adayı risk grubundadır bizim için” diye konuşuyor. Normal gebelik süreci 37-40 hafta. Doğumun 37. gebelik haftasından önce gerçekleşmesi erken doğum olarak adlandırılıyor. Acıbadem Kadıköy Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü doktorlarından Doç. Dr. Tolga Ergin, “Türkiye de prematüre bebek doğum oranı yüzde 10’dur. Günümüzde yenidoğan yoğun bakım koşullarının iyileşmesi ile 24 hafta sonrası gebelikler yaşatılabilir hale gelmiştir. Ancak, hala erken doğum neonatal morbidite ve mortalite açısından en önemli risk faktörlerindendir” diyor. Doç. Dr. Ergin, rahim ağzının prekanseröz hastalıklarında, konizasyon ile rahim ağzının kısaldığı hasta grubunda rahim ağzı yetersizliğine bağlı bir erken doğum söz konusu olabileceğini vurguluyor. Doç. Dr. Ergin şöyle konuşuyor: “Bu hastalarda önleyici serklaj (rahim ağzına dikiş atılması) veya sık takiple rahim ağzı açılmaya başladığında uygulanacak tedavi amaçlı serklaj, yeni doğan bebeğin yaşam şansını artıracaktır. Anne adayları rahim kasılması hissettiklerinde, doğum süreci başlamadan hastaneye gelmeleri konusunda eğitilmeli. Ayrıca, zamanında uygulanacak ilaç tedavisi ile yeni doğanda görülebilecek bazı komplikasyonlar önlenebilecektir.” Tekrarlayan gebelik kaybı olan hasta grubunun bir başka problemli alanı oluşturduğunu söyleyen Doç. Dr. Ergin, “İki ve üzerinde ardışık gebelik kaybının olması durumunda tekrarlayan gebelik kaybından bahsedilir. Bu hasta grubunda rahim ağzı uzunluğu ölçülmelidir. Anne ve baba adayı, bulgu vermeyen bazı kromozom hastalıkları açısından taşıyıcı olabilir. Yine gebe kadının rahmine özgü bazı yapısal bozukluklar tekrarlayan gebelik kayıplarından sorumludur. Son yıllarda, kandaki pıhtılaşma mekanizmalarındaki bozuklukların, tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açtığı bulunmuştur. Trombofili adını verdiğimiz bu hasta grubunda gebe kalmadan önce sorun belirlenmelidir. Pıhtılaşmayı engelleyici ilaçlar gebelik öncesinde ve gebelik sürecinde kullanılıp sağlıklı bir çocuk sahibi olmaları sağlanmaktadır. Bu hasta grubunda doğru ve etkin tedavi ile başarı şansı yüzde 80’lere ulaşmaktadır” diyor. Ayrıca annenin şeker, guatr, ciddi hormonal hastalıklar, yüksek tansiyon, kalp hastalığı, böbrek yetmezliği, kanser gibi mevcut herhangi ciddi bir hastalığının olması, hem anne hem bebek açısından gebelik üzerine ek bir stres getirebiliyor. Doç. Dr. Tanrıverdi, “Örneğin şeker hastası bir annenin, hastalığı kontrol altında değilse, bebeğin kan şekeri çok yükseleceği için anneyle beraber bebekte de bazı ciddi bozuklukların görülme olasılığı söz konusu. Annenin sigara ve alkol içmesi de önemli bir risk faktörü. Çünkü sigara yoluyla zehirli maddeler, bebeğin beslenmesi için önemli olan kan damarlarında kasılmaya neden oluyor ve böylece bebeğin kanlanması bozuluyor. Aslında gebelikte sigara içmek, annelerin bebeklerini zehirlemesi gibi bir şey” diyor. Doç. Dr. Pata ise, tiroid hastalıklarına dikkat çekerek şu bilgileri veriyor: “Anne adayında hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması) varsa gebelik komplikasyonlarının arttığını biliyoruz. Mesela preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), düşük doğum ağırlığı, postpartum (geç doğum), kanama oranları hipotroidilerde daha fazla. Bazı tiroid hastalıkları bebekte de guatra neden olabilir. Gebelik öncesinde zaten tiroid hastalığı olan ve ilaç kullanan annelerin doktorlarına danışmadan ilaçlarını bırakmamaları gerekiyor. Çünkü biz gebelikte tiroidi kontrol altında tutmak için ilaçları kullandırıyoruz.” Gebeliğe ait risk faktörleri Gebeliğin kendisinden kaynaklanan bazı özel hastalıklar da bulunuyor. Bunlardan en önemlisi, her 100 kadından 7-8inde görülebilen ve halk arasında gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklampsi. Preeklampsinin, yüksek tansiyonla seyreden, gerek anne hayatını tehdit edebilecek gerekse bebekte bazı ciddi olumsuz sonuçlara neden olabilecek bir hastalık olduğunu belirten Doç. Dr. Pata, hastalığın nedeninin tam olarak bilinmediğini söylüyor. Doç. Dr. Pata, “Gebelikte hızlı kilo alımlarında dikkatli oluyoruz. Çünkü preeklampsinin erken bulgusu olabilir. Baş ağrısı, gözlerde kararma, ellerde özellikle şişme oluşur, yüzükler dar gelmeye başlarsa ya da ayaklarda ödem olursa mutlaka haberimiz olsun isteriz. Çünkü bu duruma, bir çok sistemik problem de ekleniyor. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları bozuluyor, hatta böbrek yetmezliğine kadar giden ciddi bir tablo ortaya çıkıyor. Preeklampsi önceden öngörecek güvenilir bir testimiz yok. Ultrasonografinin bu konuda biraz yardımı var, ama annede preeklampsi olduğunu ortaya koysak da, bu hastaya ne yapacağımızı, nasıl engelleyebileceğimizi henüz bilemiyoruz. Ama tanı koymak anneyi daha sık aralıklarla çağırmak, büyüme ve gelişme geriliği yönünden bebeği daha sık incelemek, idrarda protein bakarak preeklampsi gelişimi yönünden dikkat etmemizi sağlıyor” diyor. Gebelikte ortaya çıkan ve gebelikten sonra ortadan kalkan bir başka hastalık da gebeliğe ait şeker. Anne adaylarının yüzde 5’inde görülen ve halk arasında gizli şeker olarak bilinen bu hastalık, tipik bir gebelik bozukluğu. Gebelik şekeri doğumdan sonra düzelse de, bu anne adaylarının ileriki yıllarda diyabete yakalanma olasılığı da yüksek. Gebelik diyabeti olan olgularda doğum ağırlığı yüksek, iri bebek doğurma olasılıkları da oluyor ve bu durumda morbidite artabiliyor. Tarama testleri Gebelik tanısı konulduktan sonra, anne adayının her 4 haftada bir kontrol edilmesi gerekiyor. Bu takiplerde hastayla konuşuluyor, bir şikayeti olup olmadığı araştırılıyor, tansiyonu ve kilosu ölçülüyor, gebeliğin seyri takip ediliyor, idrar tahlili ve bazı kan tetkikleri yapılıyor. Düzenli idrar tahlili oldukça önemli, çünkü idrar enfeksiyonları bazen hasta fark etmeden oluşabiliyor ve bu durum erken doğum tehdidinin ortaya çıkmasına neden oluyor. Kan tetkikleri ise kızamıkçık, sarılık ve diğer viral enfeksiyonların araştırılması açısından çok önemli. Anne adayının kan seviyesine 2 ya da 3 ayda bir genel olarak bakmak da oldukça önemli çünkü gebelikte kansızlık ortaya çıkabiliyor. Kansızlık saptandığında anne adayına demir tedavisi veriliyor. Takip sırasında özellikle risk durumlarının saptanması için bazı tarama testleri olduğunu belirten Doç. Dr. Tanrıverdi, bu testleri şöyle anlatıyor: “Bunlar arasında en önemlisi, halk arasında zeka testi olarak bilinen ve kromozomal anomalileri saptamaya yardımcı olan 3lü ve 2li testler. 3lü test, gebeliğin 16 ile 18. haftaları arasında yapılan bir tarama testi. Bu testle bebeğin risk grubunda olup olmadığı saptanıyor. Ancak test pozitif çıktı diye, o annenin bebeği mutlaka Down sendromlu olacak diye bir şey yok. Risk grubunda saptanan bebeğe, daha ileri tanı testlerinin yapılması gerekiyor. Bu testler, amniyosentez, koryon villus biyopsisi ve kordosentez adlarını alıyor. Hamileliğin daha erken döneminde, 11 ile 14. hafta arasında yapılan, duyarlılığı daha yüksek ve daha güvenilir bir diğer test de 2li test. Aynı mantık bu test için de geçerli, farkı daha erken dönemde yapılması. Bir ek özelliği de bebeğin ultrasonografik olarak ense kalınlığının ölçülmesi. 1000 hasta teste alındığında 20 ila 30u risk grubunda kategorize ediliyor. Bunlara ileri tanı testi öneriliyor. Şeker hastalığının taranmasıyla ilgili olarak ise 24 ile 28 hafta arasında bir tarama testi uyguluyoruz. Burada ilk etapta 50 gr şeker testi yapılıyor. Şeker değeri 140ın üzerinde olan anne adayları, şeker hastalığı için risk grubunda kabul ediliyor. 140ın üzerinde olanlara, bu sefer “gr şeker testi’ denen tanı testini yapmak gerekiyor. Değerler yine yüksek çıkarsa bu kez anneye gizli şeker denilen gebelikte şeker hastalığı tanısı konuluyor. Tarama testi pozitif olduğu halde “gr şeker testi’ tamamen normal sonuçlanan anne adaylarına dikkat ediyoruz. Çünkü fazla kilo aldıkları zaman bu anne adaylarında da şeker hastalığı ortaya çıkabiliyor.” Tanı testleri Tarama testlerinden, 2li ya da 3lü tarama testleri ya da ultrason değerlendirmelerinden herhangi bir tanesinde bebeğe ait bir risk yani kromozom anomalileri çıkarsa, bu kez annelere kalıcı tanı testi uygulanıyor. Kadıköy Acıbadem Hastanesi Yüksek Riskli Gebelikler Ünitesi Sorumlusu Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doç. Dr. Arda Lembet, tanı testlerini şöyle anlatıyor: -14 gebelik haftalarında ikili tarama veya erken tarama olarak bilinen bebeğin ense kalınlığı ölçümü ve anneden alınan kan analizinin sonucunda risk saptanması durumunda bebeğin plasentasından (eşinden ) koryon villus biyopsi yöntemiyle kromozom incelemesi yapılmaktadır. Bu şekilde amniyosentez zamanına kadar beklenmemiş olur ve anne- fetuse psikolojik açıdan çok bağlanmadan negatif bir sonuç çıkma ihtimalinde gebeliğin sonlandırılması da gebe için daha az yıpratıcı olmaktadır. Halk arasında karından su almak olarak bilinen amniyosentez dediğimiz yöntem, 16-19. gebelik haftalarında uyguladığımız diğer bir yöntemdir. Amniyosentez ile bebeğin kromozomlarının değerlendirilmesinde 200 işlemde 1 gebelik kaybı ihtimali bulunmaktadır. Bu risk koryon villus biyopsisindeki risk ile benzerdir. Bir de geç dönem gebeliklerde uyguladığımız kordosentez dediğimiz fetal kan örneklemesi testi var. Bunda da, bebek göbek kordonuna giden kan akımına gelip, oradan kan alıp, kromozomları tayin etme şansımız olabiliyor.” Fetal kan örneklemesi yönteminin avantajı sadece kromozomları değil bebekteki bazı diğer hastalıkları da saptayabilmek. Bu yöntem, örneğin Rh faktörü uygunsuzluğu varlığında bebekte kansızlık gelişmesi durumunda, kansızlığı saptayabildiği gibi, gerekirse anne karnında bebeğe uygun kan verilerek bu hastalığı tedavi etmeyi de mümkün kılıyor. Yine bu yöntem ile bazı tıbbi hastalıkların anne karnında tanısını koyup tedavi edebilme şansı doğuyor. Annede hipotiroidi veya hipertiroidi olan ve bebekte de guatr oluşan durumlarda, bebeğin göbek kordonundan, kandaki tiroid hormonları seviyesine bakarak bebeğin hangi safhada olduğunu anlama şansı veriyor. Bebekte tiroidin az mı ya da fazla mı çalıştığı saptandıktan sonra, az çalışan bir durum varsa amniyosentezle, amniotik keseye bir iğneyle girip bebeğe gerekli olan tiroid hormonunu verilebiliyor. Doç. Dr. Lembet, anne karnında tedavinin kullanılabildiği diğer hastalıkları şöyle anlatıyor: “Bunun dışında bebekteki bazı kalp hastalıklarını, özellikle kalp ritm bozukluklarını anne yoluyla tedavi edebiliyoruz. Bebekteki böbrek ya da idrar yolu tıkanıklıkları da bir diğer sorun. Bebeğin anne karnında suyu yeterli değilse ve idrar yollarında tıkanıklık varsa ve de anne karnında fetusun mesanesi örneklenerek yapılan incelemede fetusda böbrek fonksiyonlarını iyi olduğu saptandığı durumlarda, şant dediğimiz işlemi yaparak aradaki idrar yollarındaki tıkanıklığı giderme yoluna gidebiliyoruz.” "ÇOĞUL GEBELİK" durumunda ne yapılıyor? “Multifetal gebelik redüksiyonu” denilen, çoğul gebelikleri anne karnında indirgeme işleminde, anne karnındaki bebek sayısının azaltılmasıyla kalan bebeklerin yaşama şansının artırılması amaçlanıyor. Doç. Dr. Lembet, “Bu yöntem, bir iğne yardımıyla bebeğin, kalp boşluğuna girerek potasyumla bebeğin kalbini durdurmak esasına dayanıyor. Üçüz ya da dördüz gebelikler bazen hastalar için kulağa hoş gelse de bu bebeklerin yaşama şansı çok düşük. Bu bebeklerde erken doğmanın getirdiği körlük, zeka geriliği, sağırlık, akciğer problemi gibi sorunlar olabiliyor. Bu yüzden bu gebelikleri, anne karnında 11 ile 14 hafta arasında yaptığımız işlemle sona erdiriyoruz ve işlem öncesinde tüm bebekleri ileri düzey ultrasonografi yöntemi ile detaylı bir şekilde inceleyip en sağlıklı olanları kurtarmayı hedefliyoruz. Bazı durumlarda işlem öncesinde koryon villus biyopsisi ile fetusların kromozom analizini de yaparak işlem yapılacak fetusu seçmek mümkün oluyor. Rahim içerisinde kalan fetus sayısının azaltılmasıyla diğer bebekler için yaşama şansının daha fazla olması hedefleniyor” diyor. Amniyosentez yöntemiyle sadece kromozom bozuklukları değil bebekteki bazı diğer hastalıklar da saptanabiliyor. Amniyosentez, örneğin bebekteki anemi denilen kansızlığı saptayabildiği gibi, gerekirse anne karnında kan verilerek bu hastalığı tedavi etmeyi de mümkün kılıyor.